“提诊费降药价”式医改方案引忧虑
2009-11-26 14:03:29
23日，三部委下发意见稿明确民众医疗费用清单的价格构成——提高诊费，降低药价。新方案出台后，在全国引起了较大的反响。公众更多感到的是一种不安，担心诊费高了药费却降不下来。在意见稿不清晰的定义下，在“以药养医”的体制没有完全破局、“医药分开”也尚处于摸索阶段下，人们的担忧并非杞人忧天……
三部委明确医疗费用清单的价格构成
23日，国家发改委、卫生部、人力资源和社会保障部联合发布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，提出了医改的近期和长期目标。《意见》提出，到2011年，要通过改革和加强管理，使医药价格管理方法进一步完善，市场价格秩序逐步好转，药品价格趋于合理，医疗服务价格结构性矛盾明显缓解。到2020年，要建立起科学合理的医药价格形成机制和完善的医药价格管理体系，医药价格能够客观及时反映生产服务成本变化和市场供求。《意见》的最大“亮点”有两个：
1、逐步取消医疗机构药价加成
药品出厂价也许只有几毛钱，但经过层层的中间环节可能价格就翻了几番。《意见》提出，将进一步加强管理药品流通环节的加价行为，逐步降低政府指导价药品的流通差价率，对流通环节差价率(额)实行上限控制，利用价格杠杆促进药品流通领域兼并重组，扩大规模，集约经营，降低成本，减少流通费用。
此外，还要改革医疗卫生机构药品销售加成政策。按照“医药分开”的要求，改革医疗机构补偿机制，逐步取消医疗机构销售药品加成。改革过渡期间，要逐步降低医疗机构药品加价率，在总体不突破15%的前提下，可按价格高低实行差别加价政策。必要时对高价药品实行最高加价额限制。中药饮片加价率标准适当放宽。
鼓励地方结合公立医院试点改革，统筹开展公立医院销售药品零差率改革。公立医院取消药品加成后减少的收入，可通过增加财政补助，提高医疗服务价格和设立“药事服务费”项目等措施进行必要补偿。
2、护理费手术费等适当提高
对于患者来说，费用越低越好，但对于医生来说，诊疗费用太低，则体现不出自己的劳动价值。《意见》明确，基本医疗服务价格要体现公益性质。在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格。加强对植（介）入类等高值医疗器械价格的监管。
根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素，对医疗服务可以制定不同的指导价格。要逐步拉开价格差距，促进患者合理分流。就是说，专家级的医生与刚工作的医生，在服务价格上将拉开距离。《意见》中还专门提到，要合理控制医疗服务价格项目外单独收费的医疗器械范围。对单独收费的品种，要建立目录进行管理。对高值特别是植（介）入类医疗器械，可通过限制流通环节差价率、发布市场价格信息等措施，引导价格合理形成。
“提诊费降药价”式医改方案存缺陷
对于发改委的《意见》用8个字来概括这个意见的核心精神，就是“提高诊费，降低药价”。它明确了民众医疗费用清单的价格构成，预示着从今往后上医院看病将进入一个“高诊费低药费”的时代。
由于药价跟每个人的切身利益密切相关，《意见》出台后，在全国引起了较大的反响。从网民的跟帖看，大家对这个改革方案并不买账。理由很简单，从前药价虚高导致看病贵，往后药价降下来了，诊费提高了，医院失之东隅收之桑榆，看病还是贵。
高诊费低药费，说白了也就是由眼下的“以药养医”逐步走向“以技养医”。应当说这个大方向是对的，也符合医药分家的基本常识。
长期以来，我国医疗服务价格偏低，这是不争事实。也正是基于此，医院和医生将手伸向了“药片”，导致药费居高不下。倘若诊费提高了一点，但虚高的药费真降了下来，医生的积极性也被调动起来，对患者来说倒也不失为一件好事。毕竟医生的价值在于知识和技术，而不是推销药品；患者需要的是医生的精湛技术和对症下药，而不是摸几下脉就乱开高价药、大处方，甚至做毫无必要的过度医疗。
但寄望于高诊费低药费来解决“看病贵”，必须有一个前提，那就是医生能满足于自己的诊费，无须再借助药费的提成来增加自己的收入；医院能通过政府补贴、诊疗服务收入和药事服务费，来弥补药费下调的损失。然而，这又会带来新问题:诊费提高多少才能调动医生的积极性，让其转变为靠技术吃饭，而不是靠推销药品吃饭？才能弥补医院因为药费下调而带来的巨大损失？这个问题不解决，就很可能会出现:药费降下一点点，诊费却提高一大截；或者诊费提高了，药费降低了，但患者开到手中的药却比以前更多了。这样一算起来，看病不但没有便宜，反而有可能变得更贵。
然而这些待解的疑惑在目前的《意见》中并没有给出答案。所以说，此意见一出台就引起广泛争议是不可避免的。
公众担心：诊费高了药费却降不下来
对于发改委明确的“提高诊费降低药价”医改方向，公众更多感到的是一种不安。这样的医改方向能否在具体操作中不变形、不走样呢？假如“诊费提高了，药费却没降”，这样的医改方向对百姓而言，那是最为可怕的。
在改革初衷上，当然是为了变“以药养医”为“以技养医”。可改革一旦落地进入现实，就难免遭遇“选择性改革”的尴尬。早在三年前，“以技养医”的提法刚刚开始时兴，就有地方以此为由率先提高了医疗服务价格。比如江苏，调价的137个医疗服务项目中就有125个价格提高，其中“免疫固定电泳”从每次20元调整至360元，涨幅达17倍；“小肠移植术”从1000元涨至5000元。
其实，这样的担忧并非杞人忧天。首先，“以药养医”的体制没有完全破局。继20年“医疗改革基本不成功”之后，新的医疗改革方案并未完全落地，政府性投入远远不能维系医院的正常运转；其次，我国新医改方案虽然已经确定了管办分开、医药分开、营利与非营利分开的改革方向，但目前许多地方尚处于试水阶段，因为来自于医院等各方面的阻挠、相关部门的顾虑以及摸着石头过河的难度等，“医药分开”的改革始终未能从深处破冰。
“以药养医”的体制没有完全破局，“医药分开”也尚处于摸索阶段，在这种情况下，国家发改委的医改方向恐难以分切药品收入这块奶酪，医疗机构的片面逐利性难以彻底遏制，药品收入依然是医院的“重头戏”。在这种情况下，国家发改委提出的“高诊费、低药费”医改方向，就怕最终也难逃“诊费提高、药费却没降”的尴尬境地。这显然与百姓的美好期望和医改的初衷南辕北辙。
患者“性价比”感成新方案成败关键
《意见》的出台可谓用心良苦，但提高诊费降低药价要让患者感觉到实实在在效果，关键还要看以下三点：
其一，提高诊费，能否让患者觉得医生更负责任？经常听到一些医生抱怨：拿手术刀的不如拿剃头刀的，一个主任医师的挂号费才区区几元钱，根本无法体现医生的技术劳动价值。那么，提高诊疗费后，能否让医生感觉到他们的价值得到提升，进而更用心钻研医疗技术，更好地为患者服务？目前这只能是个未知数。一名合格的医生，不会刻意追求其挂号费的高低，但任何一名患者，如果诊疗费提高而没有获得更好的医疗服务，必然会有意见。
其二，降低药价，能否让患者觉得吃药更便宜？“降价药见光死”似乎已经成了行规，国家三番五次降低药价，广大患者“硬是”没有从中受益。此次降低药价后，患者能否从医院拿到合格有效且无医院加成的低价药，目前也是个未知数。不管是“以药养医”还是“以技养医”，首先医院运行是要成本的，其成本总要有出处，当前很有必要搞清“养医成本”，才能真正落实“药”和“技”这两个向患者收费项目的比例问题，因为这两项对于医院来说都是“连通器”中的水，正是“养医成本”的关键所在。
其三，综合“提高诊费降低药价”的改革，患者能否感觉到“性价比”比以前更高了？有个“朝三暮四”的寓言，说养猴人答应早上给猴三个板栗，晚上给四个，众猴不乐意提出抗议，后改成早上四个板栗，完上三个，于是众猴欣然。显然，这只是个“愚猴”的文字游戏，但患者不是猴，不管他们付出的诊疗费比原来高多少，他们考虑的肯定只其“性价比”是否比以前更高，如果不是，他们必然对这一改革投否定票。“看病贵”是当前我国政府着力解决的关乎民生的一个重要议题，“提高诊费降低药价”的关键是要让患者感觉到医疗服务质量的提升，以及能顺利地用上便宜有效的“降价药”。
因此，此次意见的出台只是解决“看病贵”的开始，后面的路还很长，要让民众感觉到实实在在的利好，不仅在于地方的执行力，还要看制度能否进一步完善。
必须意识到的是，站在公众角度，“以×养医”在相当程度上其实只是一个伪问题。以之前的经验来看，“以药养医”也好，“以技养医”也好，“以×养医”也好，归根结底都是“以民养医”。对公众而言，以何种名义把钱掏出去是不重要的，重要的是能不能以最少的钱买到最好的服务。
医改最终目标应是诊费药费“双低”
对于发改委的这一《意见》，有人总结归纳为：“提高诊费降低药价”，并视之为“医改方向”。应该说，从眼前相对的意义上看，这样的总结归纳还是符合事实的——适当提高手术等医疗服务价格，确实属于提高“诊费”，而逐步取消药品加成，也确实会带来药价的相对降低；同时也是符合逻辑的——毕竟，医疗机构并非药店、药品推销商，而是医疗技能安身立命的公共服务部门，其合理的补充机制更应该是“以技养医”而非“以药养医”。
但从绝对意义、长远常态的角度来观察，简单地说“提高诊费降低药价”甚至给出“高诊费低药费”的结论，进而认定它就是“医改方向”，显然又是并不准确、有失片面的。因为无论是过去，还是现在，我们对医疗机构尤其公立医院的定性定位从来都不是营利性质的企业，而是非营利的公益性事业。既如此，无论是诊费还是药费，对于医院来说，都不应该存在与利润相关的“高价”一说，而只能均是“补偿”、非营利意义上的平价、低价。而现在之所以存在“提高诊费降低药价”的情况，仅仅是为了矫正此前我们过于畸形、不合理的补偿机制——诊费过低、没能充分体现医疗服务的劳动价值，而药费畸高、形成严重不合理的“以药养医”格局。
这也就是说，“高诊费低药费”仅仅在矫正的有限意义和范围上才是准确的，而从医改方向、目标的根本点上看，诊费和药费其实都应该也必须是“双低”的——公立公益性质的医院医生固然不能靠药费养活，同样也不能靠诊费来牟利、生财。
当然，要真正做到这一点，仅就医疗机构自身，囿于诊费药费而论，显然远远不够，还必须有“第三方”机制的充分参与介入。比如，政府充分参与和介入的机制。一方面，政府需要参与到对公立医疗机构的资金保障中来，确保公共投入的充足到位，使之在药费诊费之外等能得到维持其健康运转和发展所需的资金补偿；另一方面，政府还应参与到对医疗机构的有效监管监督中来，保证公立医疗机构平价低价的公益本色不至褪色、变质。再如，作为医疗消费者、患者代言人的医保机构充分参与和介入的机制。
由此来看，我国的医疗改革仍任重道远，我们唯一希望的是，在摸着石头过河的情况下，能产生质的飞跃，最终实现我们愿意和能够期待的“医改方向”。
三部委明确医疗费用清单的价格构成
23日，国家发改委、卫生部、人力资源和社会保障部联合发布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，提出了医改的近期和长期目标。《意见》提出，到2011年，要通过改革和加强管理，使医药价格管理方法进一步完善，市场价格秩序逐步好转，药品价格趋于合理，医疗服务价格结构性矛盾明显缓解。到2020年，要建立起科学合理的医药价格形成机制和完善的医药价格管理体系，医药价格能够客观及时反映生产服务成本变化和市场供求。《意见》的最大“亮点”有两个：
1、逐步取消医疗机构药价加成
药品出厂价也许只有几毛钱，但经过层层的中间环节可能价格就翻了几番。《意见》提出，将进一步加强管理药品流通环节的加价行为，逐步降低政府指导价药品的流通差价率，对流通环节差价率(额)实行上限控制，利用价格杠杆促进药品流通领域兼并重组，扩大规模，集约经营，降低成本，减少流通费用。
此外，还要改革医疗卫生机构药品销售加成政策。按照“医药分开”的要求，改革医疗机构补偿机制，逐步取消医疗机构销售药品加成。改革过渡期间，要逐步降低医疗机构药品加价率，在总体不突破15%的前提下，可按价格高低实行差别加价政策。必要时对高价药品实行最高加价额限制。中药饮片加价率标准适当放宽。
鼓励地方结合公立医院试点改革，统筹开展公立医院销售药品零差率改革。公立医院取消药品加成后减少的收入，可通过增加财政补助，提高医疗服务价格和设立“药事服务费”项目等措施进行必要补偿。
2、护理费手术费等适当提高
对于患者来说，费用越低越好，但对于医生来说，诊疗费用太低，则体现不出自己的劳动价值。《意见》明确，基本医疗服务价格要体现公益性质。在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格。加强对植（介）入类等高值医疗器械价格的监管。
根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素，对医疗服务可以制定不同的指导价格。要逐步拉开价格差距，促进患者合理分流。就是说，专家级的医生与刚工作的医生，在服务价格上将拉开距离。《意见》中还专门提到，要合理控制医疗服务价格项目外单独收费的医疗器械范围。对单独收费的品种，要建立目录进行管理。对高值特别是植（介）入类医疗器械，可通过限制流通环节差价率、发布市场价格信息等措施，引导价格合理形成。
“提诊费降药价”式医改方案存缺陷
对于发改委的《意见》用8个字来概括这个意见的核心精神，就是“提高诊费，降低药价”。它明确了民众医疗费用清单的价格构成，预示着从今往后上医院看病将进入一个“高诊费低药费”的时代。
由于药价跟每个人的切身利益密切相关，《意见》出台后，在全国引起了较大的反响。从网民的跟帖看，大家对这个改革方案并不买账。理由很简单，从前药价虚高导致看病贵，往后药价降下来了，诊费提高了，医院失之东隅收之桑榆，看病还是贵。
高诊费低药费，说白了也就是由眼下的“以药养医”逐步走向“以技养医”。应当说这个大方向是对的，也符合医药分家的基本常识。
长期以来，我国医疗服务价格偏低，这是不争事实。也正是基于此，医院和医生将手伸向了“药片”，导致药费居高不下。倘若诊费提高了一点，但虚高的药费真降了下来，医生的积极性也被调动起来，对患者来说倒也不失为一件好事。毕竟医生的价值在于知识和技术，而不是推销药品；患者需要的是医生的精湛技术和对症下药，而不是摸几下脉就乱开高价药、大处方，甚至做毫无必要的过度医疗。
但寄望于高诊费低药费来解决“看病贵”，必须有一个前提，那就是医生能满足于自己的诊费，无须再借助药费的提成来增加自己的收入；医院能通过政府补贴、诊疗服务收入和药事服务费，来弥补药费下调的损失。然而，这又会带来新问题:诊费提高多少才能调动医生的积极性，让其转变为靠技术吃饭，而不是靠推销药品吃饭？才能弥补医院因为药费下调而带来的巨大损失？这个问题不解决，就很可能会出现:药费降下一点点，诊费却提高一大截；或者诊费提高了，药费降低了，但患者开到手中的药却比以前更多了。这样一算起来，看病不但没有便宜，反而有可能变得更贵。
然而这些待解的疑惑在目前的《意见》中并没有给出答案。所以说，此意见一出台就引起广泛争议是不可避免的。
公众担心：诊费高了药费却降不下来
对于发改委明确的“提高诊费降低药价”医改方向，公众更多感到的是一种不安。这样的医改方向能否在具体操作中不变形、不走样呢？假如“诊费提高了，药费却没降”，这样的医改方向对百姓而言，那是最为可怕的。
在改革初衷上，当然是为了变“以药养医”为“以技养医”。可改革一旦落地进入现实，就难免遭遇“选择性改革”的尴尬。早在三年前，“以技养医”的提法刚刚开始时兴，就有地方以此为由率先提高了医疗服务价格。比如江苏，调价的137个医疗服务项目中就有125个价格提高，其中“免疫固定电泳”从每次20元调整至360元，涨幅达17倍；“小肠移植术”从1000元涨至5000元。
其实，这样的担忧并非杞人忧天。首先，“以药养医”的体制没有完全破局。继20年“医疗改革基本不成功”之后，新的医疗改革方案并未完全落地，政府性投入远远不能维系医院的正常运转；其次，我国新医改方案虽然已经确定了管办分开、医药分开、营利与非营利分开的改革方向，但目前许多地方尚处于试水阶段，因为来自于医院等各方面的阻挠、相关部门的顾虑以及摸着石头过河的难度等，“医药分开”的改革始终未能从深处破冰。
“以药养医”的体制没有完全破局，“医药分开”也尚处于摸索阶段，在这种情况下，国家发改委的医改方向恐难以分切药品收入这块奶酪，医疗机构的片面逐利性难以彻底遏制，药品收入依然是医院的“重头戏”。在这种情况下，国家发改委提出的“高诊费、低药费”医改方向，就怕最终也难逃“诊费提高、药费却没降”的尴尬境地。这显然与百姓的美好期望和医改的初衷南辕北辙。
患者“性价比”感成新方案成败关键
《意见》的出台可谓用心良苦，但提高诊费降低药价要让患者感觉到实实在在效果，关键还要看以下三点：
其一，提高诊费，能否让患者觉得医生更负责任？经常听到一些医生抱怨：拿手术刀的不如拿剃头刀的，一个主任医师的挂号费才区区几元钱，根本无法体现医生的技术劳动价值。那么，提高诊疗费后，能否让医生感觉到他们的价值得到提升，进而更用心钻研医疗技术，更好地为患者服务？目前这只能是个未知数。一名合格的医生，不会刻意追求其挂号费的高低，但任何一名患者，如果诊疗费提高而没有获得更好的医疗服务，必然会有意见。
其二，降低药价，能否让患者觉得吃药更便宜？“降价药见光死”似乎已经成了行规，国家三番五次降低药价，广大患者“硬是”没有从中受益。此次降低药价后，患者能否从医院拿到合格有效且无医院加成的低价药，目前也是个未知数。不管是“以药养医”还是“以技养医”，首先医院运行是要成本的，其成本总要有出处，当前很有必要搞清“养医成本”，才能真正落实“药”和“技”这两个向患者收费项目的比例问题，因为这两项对于医院来说都是“连通器”中的水，正是“养医成本”的关键所在。
其三，综合“提高诊费降低药价”的改革，患者能否感觉到“性价比”比以前更高了？有个“朝三暮四”的寓言，说养猴人答应早上给猴三个板栗，晚上给四个，众猴不乐意提出抗议，后改成早上四个板栗，完上三个，于是众猴欣然。显然，这只是个“愚猴”的文字游戏，但患者不是猴，不管他们付出的诊疗费比原来高多少，他们考虑的肯定只其“性价比”是否比以前更高，如果不是，他们必然对这一改革投否定票。“看病贵”是当前我国政府着力解决的关乎民生的一个重要议题，“提高诊费降低药价”的关键是要让患者感觉到医疗服务质量的提升，以及能顺利地用上便宜有效的“降价药”。
因此，此次意见的出台只是解决“看病贵”的开始，后面的路还很长，要让民众感觉到实实在在的利好，不仅在于地方的执行力，还要看制度能否进一步完善。
必须意识到的是，站在公众角度，“以×养医”在相当程度上其实只是一个伪问题。以之前的经验来看，“以药养医”也好，“以技养医”也好，“以×养医”也好，归根结底都是“以民养医”。对公众而言，以何种名义把钱掏出去是不重要的，重要的是能不能以最少的钱买到最好的服务。
医改最终目标应是诊费药费“双低”
对于发改委的这一《意见》，有人总结归纳为：“提高诊费降低药价”，并视之为“医改方向”。应该说，从眼前相对的意义上看，这样的总结归纳还是符合事实的——适当提高手术等医疗服务价格，确实属于提高“诊费”，而逐步取消药品加成，也确实会带来药价的相对降低；同时也是符合逻辑的——毕竟，医疗机构并非药店、药品推销商，而是医疗技能安身立命的公共服务部门，其合理的补充机制更应该是“以技养医”而非“以药养医”。
但从绝对意义、长远常态的角度来观察，简单地说“提高诊费降低药价”甚至给出“高诊费低药费”的结论，进而认定它就是“医改方向”，显然又是并不准确、有失片面的。因为无论是过去，还是现在，我们对医疗机构尤其公立医院的定性定位从来都不是营利性质的企业，而是非营利的公益性事业。既如此，无论是诊费还是药费，对于医院来说，都不应该存在与利润相关的“高价”一说，而只能均是“补偿”、非营利意义上的平价、低价。而现在之所以存在“提高诊费降低药价”的情况，仅仅是为了矫正此前我们过于畸形、不合理的补偿机制——诊费过低、没能充分体现医疗服务的劳动价值，而药费畸高、形成严重不合理的“以药养医”格局。
这也就是说，“高诊费低药费”仅仅在矫正的有限意义和范围上才是准确的，而从医改方向、目标的根本点上看，诊费和药费其实都应该也必须是“双低”的——公立公益性质的医院医生固然不能靠药费养活，同样也不能靠诊费来牟利、生财。
当然，要真正做到这一点，仅就医疗机构自身，囿于诊费药费而论，显然远远不够，还必须有“第三方”机制的充分参与介入。比如，政府充分参与和介入的机制。一方面，政府需要参与到对公立医疗机构的资金保障中来，确保公共投入的充足到位，使之在药费诊费之外等能得到维持其健康运转和发展所需的资金补偿；另一方面，政府还应参与到对医疗机构的有效监管监督中来，保证公立医疗机构平价低价的公益本色不至褪色、变质。再如，作为医疗消费者、患者代言人的医保机构充分参与和介入的机制。
由此来看，我国的医疗改革仍任重道远，我们唯一希望的是，在摸着石头过河的情况下，能产生质的飞跃，最终实现我们愿意和能够期待的“医改方向”。
